نکاتی در ارتباط با واکسن HPV

کلاً دو نوع روش پیشگیری برای جلوگیری از سرطان دهانه رحم وجود دارد.

پیشگیری اولیه یا Primary Prevetion: که همان روش تزریق واکسن بر علیه ویروس HPV می باشد.
پیشگیری ثانویه یا Secondary Prevention: که همان غربالگری دهانه رحمی با استفاده از متدهای مختلف مثل: سیتولوژی دهانه رحم (پاپ اسمیر)، روش Co-testing و HPV alone.

انواع:

واکسن چهارگانه با نام تجاری گارداسیل یا Gardasil به بازار عرضه شده است که علیه ژنوتیپ های 6، 11، 16 و 18 عمل می کند. این واکسن قدرت پیشگیری 70% برای کانسر سرویکس در زنانی که قبلاً به این ویروس آلوده نشده اند و همچنین قدرت پیشگیری تا 90% برای زگیل تناسلی را دارد.
واکسن نه گانه با نام تجاری گارداسیل 9 هم با تأئیدیه FDA وارد بازار شده است که علیه ژنوتیپ های 6، 11، 16، 18، 31، 33، 45، 52 و 58 عمل می کند.
یک واکسن دوگانه نیز علیه ژنوتیپ های 16 و 18 طراحی شده که فقط دارای تائیدیه در کشور استرالیا است.
همه این واکسنها به روش بازآرایی ژنتیکی تهیه شده و شامل پارتیکل های شبه ویروس فاقد DNA (در نتیجه غیرعفونی) هستند.
سه تزریق از این واکسن (در زمانهای صفر، 2 و 6 ماه)، تیتر بالایی از آنتی بادی در سرم بیش از 90% افراد دریافت کننده واکسن ایجاد می کند (به میزان 10 الی 104 برابر بیشتر از عفونت با HPV).
در دختران زیر 15 سال می توان از برنامه تزریق دو دوزی (6-0) هم می توان استفاده نمود و فاصله بین دوز اول و دوم می تواند حداقل 6 و حداکثر 12 ماه باشد.

زمان تجویز:

این واکسن به حجم 0.5 میلی لیتر و به روش داخل عضلانی تزریق می شود. فواصل تزریق ، صفر، دو و شش ماهگی می باشد.
بهتر است واکسیناسیون برای دختران و پسران در سن 12-11 سالگی انجام شود، در غیر اینصورت پسران تا 21 سالگی و دختران تا 26 سالگی باید واکسینه شوند.
در مورد پسران و یا مردان هم جنس باز واکسیناسیون باید تا 26 سالگی انجام گردد (در انگلیس توصیه می شود از 9 سالگی تا 45 سالگی تجویز شود).
بهتر است واکسن قبل از اولین تماس جنسی تزریق شود، با این وجود مشاهده شده که تزریق واکسن برای زنانی که قبلاً هم تماس جنسی داشته اند مفید خواهد بود.
زنانی که قبلاً به ژنوتیپ های موجود در واکسن آلوده شده اند نیاز به انجام واکسیناسیون ندارند.
مدت زمان مصونیت ناشی از واکسن نامشخص بوده، ولی در مطالعات مختلف 5 سال ذکر شده است.

تزریق واکسن به معنی معاف شدن فرد از غربالگری روتین کانسر سرویکس نیست، زیرا امکان آلودگی با سایر ژنوتیپ های HPV همچنان وجود دارد و بعلاوه تاثیر واکسن در مواردیکه بصورت کامل تزریق نشده و یا بعد از آغاز تماس جنسی انجام شده است، کاهش می یابد.

محل تزریق:

این واکسن باید بصورت داخل عضلانی (اینترا ماسکولار) به عضله دلتوئید (یا عضله سرشانه) در قسمت فوقانی بازو (ترجیحاً بازوی دست غیر غالب) و یا در قسمت بالای و خارجی ران ها (هرچند محل ترجیحی تزریق عضله دلتوئید می باشد) بصورت عمقی باید تزریق شود. تزریق داخل وریدی ، داخل جلدی و زیر جلدی این واکسن به مراتب باعث کاهش اثربخشی آن می شود.

عوارض:

این واکسن در دختران 26-9 ساله بخوبی تحمل شده ولی عوارض محل تزریق شامل درد، خونریزی محل تزریق و تب low grade مشاهده می شود. شایعترین عارضه سیستمیک آن ، سردرد می باشد.

منع تجویز:

تجویز این واکسن در هر حالتی صرف نظر از سن، جنس و وضعیت کلینیکی توصیه شده است. ولی بهتر است در موارد ذیل تجویز نشود:

– بارداری (اگر زن بارداری به طور اتفاقی واکسینه شود، نشان داده شده است که طی 30 روز از واکسیناسیون ممکن است تا حد ناچیزی آنومالی های مادرزادی در جنین وی افزایش یابد.
– افراد دارای سابقه Immediate hypersensitivity به هر گونه واکسن
– هر گونه سابقه حساسیت به مخمر نان (تهیه واکسن در قارچ ساکارومایسس سرویسیه (مخمر نان) صورت می گیرد)
– هرگونه واکنش آنافیلاکتیک به لاتکس (سر پوشش های سرنگ های HPV ممکن است شامل لاتکس باشد)

تاکنون هیچگونه افزایش ریسک ناشی از تزریق واکسن HPV در ایجاد سندرم Guillain-Barre در مقایسه با واکسن های دیگر و در گروهای سنی مشابه دیده نشده است. همنیطور واکسیناسون در شیردهی منعی ندارد، اما مادران باید آگاهی داشته باشند که طی یک ماه پس از تزریق واکسن ممکن است احتمال وقوع اختلالات تنفسی در شیرخوار تغذیه کننده از شیر مادر افزایش یابد.

مزایای واکسیناسیون

احتمال عفونت با تایپ های ویروسی تعبیه شده در واکسن بسیار نادر است.
احتمال عفونت مجدد (Reinfection) در عفونت های طبیعی با ویروس های با تایپ مشابه وجود دارد، که می توان با واکسیناسیون از آن پیشگیری نمود.
واکسیناسیون در افراد + HPV ایمن است.
واکسیناسیون در افراد با ضعف سیستم ایمنی (مثل افراد مبتلا به HIV) ایمن و موثر است.
بیماران با هرگونه ضایعه قبلی HPV که در گروه پرخطر قرار می گیرند از تجویز واکسن سود می برند.
بیماران با هرگونه ضایعه فعلی HPV که در گروه پرخطر بعنوان ناقل HPV قرار می گیرند، تجویز واکسن می تواند ریسک انتقال بیماری را کاهش دهد.

توجه 1: واکسن هیچگونه خاصیت درمانی ندارد.
توجه 2: در استرالیا بعد از شروع برنامه ملی واکسیناسیون HPV در سال 2007، میزان بروز زگیل تناسلی (Genital warts) حدود 93% کاهش یافته است (در دختران زیر 21 سال از 18.6% به 1.9% و در مردان 22.9% به 2.9% رسیده است).
توجه 3: واکسن ریسک ضایعات داخل اپی تلیال ناحیه مقعد (Anal Intraepithelial Lesions) را در مردان تا 77.5% کاهش می دهد.
توجه 4: مطالعات فاز 2 و 3 واکسیناسیون سراسری در بعضی از کشورها نشان داده است که تیتر بالایی از آنتی بادی تا 12 سال مشاهده شده است، بنابراین تزریق دوز یادآور (Booster Dose) بعد از 10 سال پیشنهاد نمی شود.
توجه 5: اگر بین تجویز دوز دوم و سوم بارداری صورت گیرد، تزریق دوز سوم را می توان به بعد از بارداری موکول نمود.

سایر راهکارهای پیشگیری از سرطان دهانه رحم:

استراتژی های دیگر جهت عدم ابتلاء به HPV عبارتند از:

درمان سریع و موثر عفونت های واژینال و دهانه رحم (خیلی مهم)
کاهش موثر انتقال ویروس (مثلاً استفاده از کاندوم که تا 70% ریسک انتقال را کاهش می دهد)
کاهش تعداد شرکای جنسی

در سپتامبر ۲۰۱۹ بر اساس توصیه اخیر ACIP (کمیته مشورتی تجویز واکسن در ایالات متحده) : سن دریافت واکسن گارداسیل (HPV) افزایش یافته است.

براساس توصیه اخیر ACIP*، تجویز یا تکمیل دوره های #واکسن #گارداسیل در افرادی که بموقع آن را دریافت نکرده اند**، تا سن ۲۶ سال افزایش داده شده است.
قبلا سن توصیه شده بجز در موارد استثنا، حداکثر ۲۱ سال بود. با دستورالعمل جدید در موارد خاص واکسیناسیون در افراد ۴۵-۲۷ سال هم بنا به شرایطی مانند عدم تجربه سکس یا تعداد موارد محدود ممکن است اندیکاسیون یابد.

Advisory Committee on Immunization Practices

catch-up vaccination

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68(32):698

توضیح نویسنده:

در مورد Catch up (یا آخرین سنی که توصیه رسمی برای تجویز یک واکسن می شود) ، معمولاً در کشورهایی بحث می شود که واکسیناسیون ملی دارند و دختران و پسران از سن 9-11 سالگی واکسن را تجویز می کنند و برای کسانی که از این پروسه عقب مانده اند و یا به تازگی شهروند آن کشور شده اند عدد 21 سال برای پسران و عدد 26 سال برای دختران و یا پسران همجنس باز توصیه می شود. یعنی در این کشورها در سنینی که شیوع بالای HPV مشاهده می شود با تجویز واکسن جلوی انتقال و ابتلا به این ویروس گرفته می شود و در نتیجه در سنین بالاتر نیاز به واکسن اندیکاسیون پیدا نمی کند. در حالیکه در کشورهایی که واکسیناسیون ملی نداریم و میزان coverage واکسن زیر 10% می باشد و در تمام سنین امکان انتقال ویروس وجود دارد، بنابراین توصیه می شود حتماً واکسن صرف نظر از سن بیمار تجویز شود.

در ایران دو پیک سنی شیوع ویروس مشاهده شده است (یکی سنین پایین تر از 25 سال و یکی هم سنین بین 40 تا 49 سال)

در مورد واکسن بهتر است بدانیم که از هر 10% که میزان Coverage واکسن در جامعه افزایش یابد میزان سودمندی جامعه ای که واکسن نزده است هم 5% افزایش می یابد (جامعه ای که با افراد واکسینه شده ارتباط جنسی دارند و در نتیجه امکان انتقال HPV در آنها کاهش می یابد).

در ضمن در هر دو مطالعه ای که در ایران به روش FDA approved انجام داده ایم و بطور رسمی گزارش نموده ایم بطور وضوح مشکل HPV در ایران مربوط به گروه Other High risk HPV می باشد (نه HPV 16 & 18) که بنابراین توصیه به تجویز واکسن گارداسیل نانووالان به جای واکسن کوادی والان است.

ولی از آنجائیکه این واکسن در ایران نیامده است و از آنجائیکه بین HPV 16 و HPV تایپ های 31 , 33 ( که از لحاظ فیلوژنتیک – phylogenetically – به هم شبیه اند) و همینطور بین HPV 18 با HPV 45 یک Cross protection (یا محافظت متقاطع) وجود دارد توصیه می شود باز هم تجویز این واکسن باعث ایمنی بیشتری از فقط چهار ژنوتایپ می شود.

بنابراین توصیه عمومی به بیماران این است که در هر سنی تجویز آن از نزدن آن در ایران بهتر است تا آنجائیکه بتوانیم میزان coverage واکسن را در کل جامعه افزایش دهیم و در نتیجه افراد بیشتری از این واکسن سود ببرند.